Lo strano caso dell'idrossiclorochina come terapia contro il covid, autorizzata dalla Magistratura Amministrativa, ma sconsigliata dal Ministero della Salute…

A cura dell'avv. MicheleAlfredo Chiariello

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INDICE

· INTRODUZIONE

· I MOTIVI DI RICORSO;

· ALCUNI CENNI SULLA IDROSSICLOROCHINA;

· LA DECISIONE N. 7097/2020 DEL CONSIGLIO DI STATO.-

· LA CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SALUTE DEL 26 APRILE 2021;

· CONCLUSIONI.-

INTRODUZIONE

Con l'ordinanza numero 7097/2020, pubblicata l'11-12-2020, la III Sezione del Consiglio di Stato, Presidente Frattini, aveva accolto, in sede cautelare, il ricorso di un gruppo di medici di base[1] e aveva sospeso[2] la nota del 22 luglio 2020 dell'Aifa[3], che vietava la prescrizione off label (ossia per un uso non previsto dal bugiardino) dell'idrossiclorochina[4] per la lotta al Covid 19.-

[2]

I MOTIVI DI RICORSO

I ricorrenti, medici specialisti che, durante la prima fase della pandemia si erano occupati dei pazienti affetti da covid ed avevano somministrato, ad alcuni di essi, l'idrossiclorochina,

• sostenevano che la stessa, sulla base di studi clinici pubblicati su riviste internazionali accreditate, risultasse efficace nella lotta contro il virus, censurando il divieto disposto dall' AIFA[5];
• lamentavano la lesione della loro autonomia decisionale, tutelata dalla Costituzione e dalla legge, di prescrivere tale farmaco, in scienza e coscienza e sotto propria responsabilità, ai pazienti non ospedalizzati, che acconsentano alla sua somministrazione, in assenza di un'altra valida alternativa terapeutica per la cura domiciliare contro il Covid.-

In primo grado, Il Tar rigettava il ricorso non ravvisando

• né il fumus boni iuris, vale a dire un eventuale difetto di istruttoria nello stesso provvedimento, considerando i numerosi studi pubblicati nel 2020 circa l'inefficacia (o la scarsa efficacia) dell'idrossiclorochina in uno con la sua tossicità cardiaca;
• né un periculum in mora, perché non esisteva un grave pregiudizio per i ricorrenti derivante dall'impiego di un trattamento terapeutico, anziché di un altro.-

Il Consiglio di Stato, attinto dall'appello, in fase cautelare, proposto dagli stessi medici specialisti, pur richiedendo un approfondimento documentale ed istruttorio all'AIFA, con decreto n. 786/2020 rigettava l'istanza di sospensione, per i seguenti motivi:

• la documentazione prodotta[6] da parte meritava un approfondimento istruttorio;
• vi era la necessità di trovare un bilanciamento tra il diritto di ciascun paziente alla cura appropriata e il diritto - dovere di ciascun medico di prescrivere il farmaco più utile a contribuire alla guarigione del malato, corrispondendo a valori costituzionali e indefettibili nel nostro ordinamento.-

[3]

ALCUNI CENNI SULLA IDROSSICLOROCHINA

Pare opportuno spendere qualche parola sul farmaco oggetto della controversia giudiziaria.-

L'idrossiclorochina è un farmaco analogo della clorochina, chimicamente molto simile, e da decenni viene usata non solo per curare la malaria, ormai debellata in Italia, ma anche contro l'artrite reumatoide e il lupus eritematoso, in virtù della sua efficace azione di riduzione dei livelli di anticorpi fosfolipidi, tanto da essere somministrato in Italia a circa 60.000 pazienti affetti da tali malattie autoimmuni.-

Studi in vitro dimostrerebbero che l'idrossiclorochina sarebbe attiva anche contro Covid[7].-

Nonostante queste premesse, l'AIFA aveva disposto la sospensione[8]dell'autorizzazione all'utilizzo off-label del farmaco, al di fuori degli studi clinici, a causa di una serie di motivi, come indicati sub nota 2, dando vita al contenzioso giudiziario in commento.-

[4]

LA DECISIONE DEL CONSIGLIO DI STATO N. 7097/2020

(A)

SULLA SOSPENSIONE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO DEL FARMACO

Il Collegio del Consiglio di Stato, preliminarmente ed in generale, confermava la legittimità[9] dell'uso off label dei farmaci, purché, sulla base delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali, lo stesso risulti efficace e sicuro; sicché, solo se mancasse una di tali condizioni - l'efficacia o la sicurezza - AIFA[10] potrebbe legittimamente sospendere l'uso del farmaco[11].-

Quindi (anche) la sospensione dell'autorizzazione all'utilizzo off label dell'idrossiclorochina si sarebbe dovuta poggiare comunque su di un solido o almeno plausibile fondamento scientifico.-

La libertà di scienza prevale sul diritto alla salute?

La c.d. riserva di scienza, che compete di conseguenza anche ad AIFA, non si sottrae al sindacato del giudice amministrativo, nemmeno in sede cautelare e meno che mai nell'attuale fase di emergenza epidemiologica, per l'indefettibile esigenza, connaturata all'esistenza stessa della giurisdizione amministrativa, e consacrata dalla Costituzione, di tutelare le situazioni giuridiche soggettive, a cominciare da quelle che hanno un radicamento costituzionale come il fondamentale diritto alla salute, a fronte dell'esercizio del potere pubblico e, dunque, anche della discrezionalità c.d. tecnica da parte dell'autorità competente in materia sanitaria.-

Ne consegue che il giudice:

"deve verificare che l'Amministrazione abbia applicato in modo corretto alla vicenda concreta, in conformità ai principî proprî del metodo scientifico prescelto (iuxta propria principia), le regole del sapere specialistico applicabili al settore per cui si discute, ad evitare che la discrezionalità tecnica del decisore pubblico trasmodi in un incontrollabile, e dunque insindacabile, arbitrio".-

Vengono qui in rilievo i due basilari canoni che, a tutela della salute, quale fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, contraddistinguono nel nostro ordinamento cioè, l'appropriatezza - in termini di efficacia terapeutica - e la sicurezza della cura.-

Quanto al primo aspetto, l'appropriatezza della cura in riferimento all'efficacia curativa, non esistono allo stato evidenze sperimentali - e, in particolare, studi clinici randomizzati e controllati - che dimostrino in modo incontrovertibile l'inefficacia dell'idrossiclorochina nei pazienti, con sintomi lievi e/o moderati, che si trovino nella fase iniziale della malattia e, quindi, non siano stati ancora ospedalizzati.-

Quanto alla sicurezza della cura, la stessa AIFA riconosceva che i dati degli studi clinici randomizzati più recenti non sembravano confermare il maggiore rischio di gravi tossicità[12], soprattutto cardiologiche, riscontrate nei primi studi osservazionali e in nessun caso si è evidenziato un eccesso di mortalità[13].-

Il tutto senza dimenticare che

la legge 79/2014, in particolare l'art. 3, prevede, in presenza di una alternativa terapeutica valida, la possibilità di impiego di medicinali per una indicazione diversa da quella autorizzata, purché tale indicazione sia nota e conforme a ricerche condotte nell'ambito della comunità medico-scientifica nazionale e internazionale,

Ne deriva:

• l'insostituibile ruolo del medico nel selezionare e nell'attuare le opzioni curative scientificamente valide e necessarie alla cura per la patologia del singolo paziente, in base alle conoscenze scientifiche e alle evidenze sperimentali;
• che la scelta della cura avviene, secondo tale metodologia, attraverso il criterio dell'evidenza scientifica[14], sulla base delle migliori prove di efficacia clinica e di studi clinici a carattere sperimentale, randomizzati e controllati (RCT - controlled randomized trial), che costituiscono il c.d. "gold standard" della ricerca medica.-

Ne discende che, nel caso di specie:

il rapporto tra benefici/rischi - sulla base delle conoscenze scientifiche attuali - non è ragionevolmente tale da precludere l'utilizzo off label dell'idrossiclorochina e la prescrizione del medico curante, sotto sua precisa responsabilità, nella cura domiciliare dell'infezione da Covid19.-

(B)

SULLA AUTODETERMINAZIONE DEI MEDICI

L'art. 3 della legge n. 94 del 1998 prescrive che "in singoli casi il medico possa, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione diversa da quella autorizzata «qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia già stata approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale".-

Emergeva, anche sotto questo profilo, la irragionevolezza e l'illogicità del divieto imposto dall'AIFA all'utilizzo dell'idrossiclorochina, nella misura in cui esso, da un lato, sacrificava a priori in modo non giustificato e non proporzionato, in assenza di plausibili ragioni scientifiche fondative della scelta amministrativa, l'autonomia decisionale del medico, e dall'altro limitava il diritto alla salute non solo nella sua dimensione personalistica, sospendendo l'utilizzo di una possibile alternativa terapeutica per il singolo paziente che ne reclami la somministrazione, ma anche nella sua dimensione solidaristica, quale interesse della collettività.-

Nel dubbio circa l'efficacia della terapia, lo Stato sociale di diritto, prima ancora della stessa deontologia medica, non vieta, ma richiede alla scienza medica di curare anziché astenersi dal curare i cittadini, laddove ovviamente il singolo medico ritenga, in scienza e coscienza, la cura appropriata per il singolo paziente.-

Dalle ragioni sin qui esposte, derivava l'accoglimento dell'appello con la conseguente possibilità per i medici ricorrenti, come per tutti i medici abilitati ad operare sul territorio nazionale, di prescrivere l'idrossiclorochina ai pazienti affetti da SARS-CoV-2 nei primi giorni dall'esordio dei sintomi, in dosi non elevate, e in assenza di particolari controindicazioni o effetti collaterali per il singolo paziente, salve ulteriori prescrizioni di AIFA sulla scorta di ulteriori studi e aggiornamenti sui dati a sua disposizione, all'esito di più compiuta istruttoria.-

[5]

LA CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SALUTE DEL 26 APRILE 2021.-

Sebbene, come detto, il Consiglio di Stato avesse autorizzato tale principio attivo, il Governo, in particolare il Ministero della Salute, con propria circolare del 26 Aprile 2021[15], in relazione alla gestione domiciliare del paziente covid non ospedalizzato, suggerisce, tuttora, di non utilizzare idrossiclorochina, la cui efficacia non è stata confermata in nessuno degli studi clinici randomizzati fino ad ora condotti, specificando che "L'utilizzo di clorochina o idrossiclorochina non è raccomandato né allo scopo di prevenire né allo scopo di curare l'infezione[16] [...] Gli studi clinici randomizzati a oggi pubblicati concludono per una sostanziale inefficacia del farmaco a fronte di un aumento degli eventi avversi, seppure non gravi. Ciò rende negativo il rapporto fra i benefici e i rischi dell'uso di questo farmaco".-

[6]

CONCLUSIONI

Con la speranza che l'emergenza pandemica termini quanto prima, è evidente come, sul punto, la partita, fra sostenitori della idrossiclorochina e contrari, sia del tutto aperta.-

Una cosa è certa: per la Nostra Agenzia del Farmaco la idrossiclorochina non è, nè lo è mai stata, fra i farmaci consigliati per la lotta al Covid.-

[1] Tra cui il Dott. Antonio Marfella, uno delle punte di diamante dell'ISDE (Associazione dei Medici per l'Ambiente).-

[2] Giustificandolo perché studi clinici - internazionali, poi, come si vedrà, ritirati - avevano evidenziato un "profilo di efficacia assai incerto del farmaco nel contrasto al virus e un rischio di tossicità, in particolare cardiaca, rilevante ad elevati dosaggi".-

[3] Agenzia Italiana del Farmaco https://www.aifa.gov.it/

[4] Comunemente nota come con il nome commerciale di Plaquenil.-

[5] Qui un elenco, in continua evoluzione, dei farmaci autorizzati dall'Aifa nella lotta al Covid: https://www.aifa.gov.it/aggiornamento-sui-farmaci-utilizzabili-per-il-trattamento-della-malattia-covid19

[6] Gli appellanti, contestando quanto dedotto dall'AIFA, facevano presente che:

• lo studio della rivista "Lancet", al quale la delibera di sospensione 26 maggio 2020 e quella di divieto del 22 luglio 2020 facevano ampio riferimento, è stato smentito e poi ritirato dagli stessi autori;
• non esisteva uno studio randomizzato sui risultati della idrossiclorochina somministrata ai primi sintomi di virus COVID, e in ambiente domiciliare, laddove - proprio sul punto - esistono risultati positivi di studi osservazionali, retrospettivi e anche di "meta-analisi";
• uno studio - pubblicato il 21 settembre 2020 - proprio della rivista "Lancet", sosteneva l'effetto riduttivo della idrossiclorochina sul tasso di mortalità da COVID, nonchè l'assenza di un aumento della tossicità cardiaca.-

[7] Già già nel 2005 alcuni articoli pubblicati dal "National Institute of Health nella rivista Virology" avevano evidenziato l'efficacia e la sicurezza del principio attivo in commento contro il SARS-CoV-1.-

[8]https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1123276/idrossiclorochina_22.07.2020.pdf/764add8f-f08f-0e26-df75-952986e54b8b

[9] Senza trascurare che, nel nostro Ordinamento la legge 648/1996 prevede un elenco, "chiamato lista 648", che prende il nome proprio dal numero del provvedimento legislativo, nel quale sono indicati tutti quei medicinali, utilizzabili al di fuori delle indicazioni autorizzate (come detto, off-label).-

[10] Il cui ruolo, nel provvedimento in commento, viene definito "indiscutibile e insostituibile nell'esercizio della farmacovigilanza e nella tutela della salute pubblica".-

[11] Come per ogni altro farmaco.-

[12] Fermo restando che la circostanza che un farmaco venga utilizzato, da anni, per il trattamento di altre patologie, non implica che il suo profilo di rischio/beneficio sia estendibile «automaticamente» ad ulteriori condizioni patologiche, ed in particolare a quelle molto complesse determinate dal COVID. Infatti, qualora si prenda in considerazione un medicinale studiato, approvato ed utilizzato per determinate patologie, allo scopo di un suo «riposizionamento» per l'utilizzo in patologie differenti, è preciso compito dell'Aifa verificare che il relativo profilo rischio/beneficio venga dimostrato con l'usuale rigore scientifico anche nei confronti delle eventuali nuove indicazioni terapeutiche del medesimo medicinale.-

[13] Diversi studi randomizzati controllati avevano evidenziato la sicurezza di impiego della idrossiclorochina sia in terapie prolungate, che in cicli terapeutici brevi con dosi non eccessivamente elevate, ovviamente se non somministrato a pazienti con scompensi cardiaci.-

[14] La medicina fondata sulle prove, la c.d. l'evidence based medicine (EBM), secondo la definizione di David L. Sackett, con Archibald Cochrane fra i "padri" della EBM, è "l' integrazione delle migliori prove di efficacia clinica con la esperienza e l'abilità del medico ed i valori del Paziente", vale a dire "l'uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze (cioè prove di efficacia) biomediche al momento disponibili, al fine di prendere le decisioni per l'assistenza del singolo Paziente".-

[15] https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2021&codLeg=80056&parte=1%20&serie=null

[16] Addirittura il Prof. Roberto Burioni, uno dei piu' noti virologici, si è spinto ad affermare, in un tweet qualche giorno fa, che "studi sterminati hanno stabilito non solo che per Covid-19 l'idrossiclorochina è inutile, ma che è anche pericolosa. Se qualche 'medico' ve la prescrive buttatela nel cesso e cambiate medico velocemente"

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